ASUHAN KEPERAWATAN PADA
KLIEN dengan BATU GINJAL
KONSEP MEDIS
Pengertian
Batu
ginjal merupakan batu saluran kemih
(urolithiasis), sudah dikenal sejak zaman Babilonia dan Mesir kuno dengan
diketemukannya batu pada kandung kemih mummi. Batu saluran kemih dapat
diketemukan sepanjang saluran kemih mulai dari sistem kaliks ginjal, pielum,
ureter, buli-buli dan uretra.
Batu ini mungkin terbentuk di di ginjal kemudian turun
ke saluran kemih bagian bawah atau memang terbentuk di saluran kemih bagian
bawah karena adanya stasis urine seperti pada batu buli-buli karena hiperplasia
prostat atau batu uretra yang terbentu di dalam divertikel uretra.
Batu
ginjal adalah batu yang terbentuk di tubuli
ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal dan bahkan bisa
mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal dan merupakan batu slauran kemih
yang paling sering terjadi (Purnomo, 2000, hal. 68-69).
Insiden dan Etiologi
Penyakit batu saluran kemih menyebar di seluruh dunia
dengan perbedaan di negara berkembang banyak ditemukan batu buli-buli sedangkan
di negara maju lebih banyak dijumpai batu saluran kemih bagian atas (gunjal dan
ureter), perbedaan ini dipengaruhi status gizi dan mobilitas aktivitas
sehari-hari.
Angka prevalensi rata-rata di seluruh dunia adalah
1-12 % penduduk menderita batu saluran kemih. Penyebab terbentuknya batu
saluran kemih diduga berhubungan dengan gangguan aliran urine, gangguan
metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan-keadaan lain yang masih
belum terungkap (idiopatik)
Secara epidemiologis, terdapat beberapa faktor yang
mempermudah terjadinya batu saluran kemih yang dibedakan sebagai faktor
intrinsik dan faktor ekstrinsik.
- Faktor Intrinsik, meliputi:
- Herediter; diduga dapat diturunkan dari generasi ke generasi.
- Umur; paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun
- Jenis kelamin; jumlah pasien pria 3 kali lebih banyak dibanding pasien wanita.
- Faktor Ekstrinsik, meliputi:
- Geografi; pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu)
- Iklim dan temperatur
- Asupan air; kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.
- Diet; diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu saluran kemih.
- Pekerjaan; penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas fisik (sedentary life).
Teori Terbentuknya Batu
Saluran Kemih
Beberapa teori terbentuknya batu saluran kemih adalah:
- Teori Nukleasi: Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu atau sabuk batu (nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan kelewat jenuh akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti, batu dapat berupa kristal atau benda asing saluran kemih.
- Teori Matriks: Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin dan mukoprotein) sebagai kerangka tempat mengendapnya kristal-kristal batu.
- Penghambat Kristalisasi: Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal yakni magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat ini berkurang akan memudahkan terbentuknya batu dalam saluran kemih.
Komposisi Batu
Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur:
kalsium oksalat, kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP),
xanthyn dan sistin. Pengetahuan tentang komposisi batu yang ditemukan penting
dalam usaha pencegahan kemungkinan timbulnya batu residif.
Batu Kalsium
Batu kalsium (kalsium oksalat dan atau kalsium fosfat)
paling banyak ditemukan yaitu sekitar 75 - 80% dari seluh batu saluran kemih.
Faktor tejadinya batu kalsium adalah:
- Hiperkalsiuria: Kadar kalsium urine lebih dari 250 - 300 mg/24 jam, dapat terjadi karena peningkatan absorbsi kalsium pada usus (hiperkalsiuria absorbtif), gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium pada tubulus ginjal (hiperkalsiuria renal) dan adanya peningkatan resorbsi tulang (hiperkalsiuria resoptif) seperti pada hiperparatiroidisme primer atau tumor paratiroid.
- Hiperoksaluria: Ekskresi oksalat urine melebihi 45 gram/24 jam, banyak dijumpai pada pasien pasca pembedahan usus dan kadar konsumsi makanan kaya oksalat seperti teh, kopi instan, soft drink, kakao, arbei, jeruk sitrun dan sayuran hijau terutama bayam.
- Hiperurikosuria: Kadar asam urat urine melebihi 850 mg/24 jam. Asam urat dalam urine dapat bertindak sebagai inti batu yang mempermudah terbentuknya batu kalsium oksalat. Asam urat dalam urine dapat bersumber dari konsumsi makanan kaya purin atau berasal dari metabolisme endogen.
- Hipositraturia: Dalam urine, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat. Keadaan hipositraturia dapat terjadi pada penyakit asidosis tubuli ginjal, sindrom mal-absorbsi atau pemakaian diuretik golongan thiazide dalam jangka waktu lama.
- Hipomagnesiuria: Seperti halnya dengan sitrat, magnesium bertindak sebagai penghambat timbulnya batu kalsium karena dalam urine magnesium akan bereaksi dengan oksalat menjadi magnesium oksalat sehingga mencegah ikatan dengan kalsium dengan oksalat.
Batu Struvit
Batu struvit disebut juga sebagai batu infeksi karena
terbentuknya batu ini dipicu oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab
infeksi ini adalah golongan pemecah urea (Uera splitter seperti: Proteus spp.,
Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan Stafilokokus) yang dapat
menghasilkan enzim urease dan mengubah urine menjadi basa melalui hidrolisis
urea menjadi amoniak. Suasana basa ini memudahkan garam-garam magnesium,
amonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP) dan
karbonat apatit.
Batu Urat
Batu asam urat meliputi 5 - 10% dari seluruh batu
saluran kemih, banyak dialami oleh penderita gout, penyakit mieloproliferatif,
pasein dengan obat sitostatika dan urikosurik (sulfinpirazone, thiazide dan salisilat).
Kegemukan, alkoholik dan diet tinggi protein mempunyai peluang besar untuk
mengalami penyakit ini. Faktor yang mempengaruhi terbentuknya batu asam urat
adalah: urine terlalu asam (pH < 6, volume urine < 2 liter/hari atau
dehidrasi dan hiperurikosuria.
Patofisiologi
Batu saluran kemih dapat menimbulkan penyulit berupa
obstruksi dan infeksi saluran kemih. Manifestasi obstruksi pada saluran kemih
bagian bawah adalah retensi urine atau keluhan miksi yang lain sedangkan pada
batu saluran kemih bagian atas dapat menyebabkan hidroureter atau
hidronefrosis. Batu yang dibiarkan di dalam saluran kemih dapat menimbulkan
infeksi, abses ginjal, pielonefrosis, urosepsis dan kerusakan ginjal permanen
(gagal ginjal)
Gambaran Klinik dan
Diagnosis
Keluhan yang disampaikan pasien tergantung pada letak
batu, besar batu dan penyulit yang telah terjadi. Pada pemeriksaan fisik
mungkin didapatkan nyeri ketuk di daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada
sisi yang sakit akibat hidronefrosis, ditemukan tanda-tanda gagal ginjal,
retensi urine dan jika disertai infeksi, didaptkan demam/menggigil.
Pemeriksaan sedimen urine menunjukan adanya lekosit,
hematuria dan dijumpai kristal-kristal pembentuk batu. Pemeriksaan kultur urine
mungkin menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea.
Pemeriksaan faal ginjal bertujuan mencari kemungkinan
terjadinya penurunan fungsi ginjal dan untuk mempersipkan pasien menjalani
pemeriksaan foto IVP. Perlu juga diperiksa kadar elektrolit yang diduga sebagai
penyebab timbulnya batu saluran kemih (kadar kalsium, oksalat, fosfat maupun
urat dalam darah dan urine).
Pembuatan foto polos abdomen bertujuan melihat
kemungkinan adanya batu radio-opak dan paling sering dijumpai di antara jenis
batu lain. Batu asam urat bersifat non opak (radio-lusen).
Pemeriksaan pieolografi intra vena (IVP) bertujuan
menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu IVP dapat mendeteksi
adanya batu semi opak atau batu non opak yang tidak tampak pada foto polos
abdomen.
Ultrasongrafi dikerjakan bila pasien tidak mungkin
menjalani pemeriksaan IVP seperti pada keadaan alergi zat kontras, faal ginjal
menurun dan pada pregnansi. Pemeriksaan ini dapat menilai adanya batu di ginjal
atau buli-buli (tampak sebagai echoic shaddow), hidronefrosis, pionefrosis atau
pengkerutan ginjal.
Penatalaksanaan
Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih
harus segera dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat.
Indikasi untuk melakukan tindakan pada batu saluran kemih adalah telah
terjadinya obstruksi, infeksi atau indikasi sosial. Batu dapat dikeluarkan
melalui prosedur medikamentosa, dipecahkan dengan ESWL, melalui tindakan
endo-urologi, bedah laparoskopi atau pembedahan terbuka.
Pencegahan
Setelah batu dikelurkan, tindak lanjut yang tidak
kalah pentingnya adalah upaya mencegah timbulnya kekambuhan. Angka kekambuhan
batu saluran kemih rata-rata 7%/tahun atau kambuh >50% dalam 10 tahun.
Prinsip pencegahan didasarkan pada kandungan unsur
penyusun batu yang telah diangkat. Secara umum, tindakan pencegahan yang perlu
dilakukan adalah:
- Menghindari dehidrasi dengan minum cukup, upayakan produksi urine 2 - 3 liter per hari
- Diet rendah zat/komponen pembentuk batu
- Aktivitas harian yang cukup
- Medikamentosa
Beberapa diet yang
dianjurkan untuk untuk mengurangi kekambuhan adalah:
- Rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam.
- Rendah oksalat
- Rendah garam karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuria
- Rendah purin
- Rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada hiperkalsiuria absorbtif type II
FOKUS PENGKAJIAN
KEPERAWATAN BATU GINJAL
Riwayat Keperawatan dan
Pengkajian Fisik:
Berdasarkan klasifikasi Doenges dkk. (2000) riwayat
keperawatan yang perlu dikaji adalah:
- Aktivitas/istirahat:
- Gejala:
- Riwayat pekerjaan monoton, aktivitas fisik rendah, lebih banyak duduk
- Riwayat bekerja pada lingkungan bersuhu tinggi
- Keterbatasan mobilitas fisik akibat penyakit sistemik lainnya (cedera serebrovaskuler, tirah baring lama)
- Sirkulasi
- Tanda:
- Peningkatan TD, HR (nyeri, ansietas, gagal ginjal)
- Kulit hangat dan kemerahan atau pucat
- Eliminasi
- Gejala:
- Riwayat ISK kronis, obstruksi sebelumnya
- Penurunan volume urine
- Rasa terbakar, dorongan berkemih
- Diare
- Tanda:
- Oliguria, hematuria, piouria
- Perubahan pola berkemih
- Makanan dan cairan:
- Gejala:
- Mual/muntah, nyeri tekan abdomen
- Riwayat diet tinggi purin, kalsium oksalat dan atau fosfat
- Hidrasi yang tidak adekuat, tidak minum air dengan cukup
- Tanda:
- Distensi abdomen, penurunan/tidak ada bising usus
- Muntah
- Nyeri dan kenyamanan:
- Gejala:
- Nyeri hebat pada fase akut (nyeri kolik), lokasi nyeri tergantung lokasi batu (batu ginjal menimbulkan nyeri dangkal konstan)
- Tanda:
- Perilaku berhati-hati, perilaku distraksi
- Nyeri tekan pada area ginjal yang sakit
- Keamanan:
- Gejala:
- Penggunaan alkohol
- Demam/menggigil
- Penyuluhan/pembelajaran:
- Gejala:
- Riwayat batu saluran kemih dalam keluarga, penyakit ginjal, hipertensi, gout, ISK kronis
- Riwayat penyakit usus halus, bedah abdomen sebelumnya, hiperparatiroidisme
- Penggunaan antibiotika, antihipertensi, natrium bikarbonat, alopurinul, fosfat, tiazid, pemasukan berlebihan kalsium atau vitamin.
Tes Diagnostik
Lihat konsep medis.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
BATU GINJAL
- Nyeri (akut) berhubungan dengan peningkatan frekuensi kontraksi ureteral, taruma jaringan, edema dan iskemia seluler.
- Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan stimulasi kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal dan ureter, obstruksi mekanik dan peradangan.
- Kekurangan volume cairan (resiko tinggi) berhubungan dengan mual/muntah (iritasi saraf abdominal dan pelvis ginjal atau kolik ureter, diuresis pasca obstruksi.
- Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi berhubungan dengan kurang terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi, keterbatasan kognitif, kurang akurat/lengkapnya informasi yang ada.
INTERVENSI KEPERAWATAN
- Nyeri (akut) berhubungan dengan peningkatan frekuensi kontraksi ureteral, taruma jaringan, edema dan iskemia seluler.
- Intervensi:
- Catat
lokasi, lamanya/intensitas nyeri (skala 1-10) dan penyebarannya.
Perhatiakn tanda non verbal seperti: peningkatan TD dan DN, gelisah,
meringis, merintih, menggelepar
Rasional: Membantu evaluasi tempat obstruksi dan kemajuan gerakan batu. Nyeri panggul sering menyebar ke punggung, lipat paha, genitalia sehubungan dengan proksimitas pleksus saraf dan pembuluh darah yang menyuplai area lain. Nyeri tiba-tiba dan hebat dapat menimbulkan gelisah, takut/cemas - Jelaskan
penyebab nyeri dan pentingnya melaporkan kepada staf perawatan setiap
perubahan karakteristik nyeri yang terjadi
Rasional: Melaporkan nyeri secara dini memberikan kesempatan pemberian analgesi pada waktu yang tepat dan membantu meningkatkan kemampuan koping klien dalam menurunkan ansietas. - Jelaskan
penyebab nyeri dan pentingnya melaporkan kepada staf perawatan setiap
perubahan karakteristik nyeri yang terjadi
Rasional: Meningkatkan relaksasi dan menurunkan ketegangan otot. - Bantu/dorong
pernapasan dalam, bimbingan imajinasi dan aktivitas terapeutik
Rasional: Mengalihkan perhatian dan membantu relaksasi otot - Bantu/dorong
peningkatan aktivitas (ambulasi aktif) sesuai indikasi disertai asupan
cairan sedikitnya 3-4 liter perhari dalam batas toleransi jantung.
Rasional: Aktivitas fisik dan hidrasi yang adekuat meningkatkan lewatnya batu, mencegah stasis urine dan mencegah pembentukan batu selanjutnya - Perhatikan
peningkatan/menetapnya keluhan nyeri abdomen
Rasional: Obstruksi lengkap ureter dapat menyebabkan perforasi dan ekstravasasiurine ke dalam area perrenal, hal ini merupakan kedaruratan bedah akut - Kolaborasi pemberian obat sesuai program terapi:
- Analgetik
- Antispasmodik
- Kortikosteroid
Rasional:
- Analgetik (gol. narkotik) biasanya diberikan selama episode akut untuk menurunkan kolik ureter dan meningkatkan relaksasi otot/mental
- Menurunkan refleks spasme, dapat menurunkan kolik dan nyeri.
- Mungkin digunakan untuk menurunkan edema jaringan untuk membantu gerakan batu
- Pertahankan
patensi kateter urine bila diperlukan
Rasional: Mencegah stasis/retensi urine, menurunkan risiko peningkatan tekanan ginjal dan infeksi - Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan stimulasi kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal dan ureter, obstruksi mekanik dan peradangan.
- Intervensi:
- Awasi
asupan dan haluaran, karakteristik urine, catat adanya keluaran batu.
Rasional: Memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi. Penemuan batu memungkinkan identifikasi tipe batu dan mempengaruhi pilihan terapi - Tentukan
pola berkemih normal klien dan perhatikan variasi yang terjadi
Rasional: Batu saluran kemih dapat menyebabkan peningkatan eksitabilitas saraf sehingga menimbulkan sensasi kebutuhan berkemih segera. Biasanya frekuensi dan urgensi meningkat bila batu mendekati pertemuan uretrovesikal. - Dorong
peningkatan asupan cairan
Rasional: Peningkatan hidrasi dapat membilas bakteri, darah, debris dan membantu lewatnya batu - Observasi
perubahan status mental, perilaku atau tingkat kesadaran
Rasional: Akumulasi sisa uremik dan ketidak seimbangan elektrolit dapat menjadi toksik pada SSP - Pantau
hasil pemeriksaan laboratorium (elektrolit, BUN, kreatinin)
Rasional: Peninggian BUN, kreatinin dan elektrolit menjukkan disfungsi ginjal - Berikan obat sesuai indikasi:
- Asetazolamid (Diamox), Alupurinol (Ziloprim)
- Hidroklorotiazid (Esidrix, Hidroiuril), Klortalidon (Higroton)
- Amonium klorida, kalium atau natrium fosfat (Sal-Hepatika)
- Agen antigout mis: Alupurinol (Ziloprim)
- Antibiotika
- Natrium bikarbonat
- Asam askorbat
Rasional:
- Meningkatkan pH urine (alkalinitas) untuk menurnkan pembentukan batu asam.
- Mencegah stasis urine dan menurunkan pembentukan batu kalsium.
- Menurunkan pembentukan batu fosfat
- Menurnkan produksi asam urat.
- Mungkin diperlukan bila ada ISK
- Mengganti kehilangan yang tidak dapat teratasi selama pembuangan bikarbonat dan atau alkalinisasi urine, dapat mencegah pemebntukan batu.
- Mengasamkan urine untuk mencegah berulangnay pembentukan batu alkalin.
- Pertahankan
patensi kateter tak menetap (uereteral, uretral atau nefrostomi).
Rasional: Mungkin diperlukan untuk membantu kelancaran aliran urine. - Irigasi
dengan larutan asam atau alkali sesuai indikasi
Rasional: Mengubah pH urien dapat membantu pelarutan batu dan mencegah pembentukan batu selanjutnya. - Siapkan
klien dan bantu prosedur endoskopi
Rasional: Berbagai prosedur endo-urologi dapat dilakukan untuk mengeluarkan batu - Kekurangan volume cairan (resiko tinggi) berhubungan dengan mual/muntah (iritasi saraf abdominal dan pelvis ginjal atau kolik ureter, diuresis pasca obstruksi.
- Intervensi:
- Awasi
asupan dan haluaran
Rasional: Mengevaluasi adanya stasis urine/kerusakan ginjal - Catat
insiden dan karakteristik muntah, diare
Rasional: Mual/muntah dan diare secara umum berhubungan dengan kolik ginjal karena saraf ganglion seliaka menghubungkan kedua ginjal dengan lambung - Tingkatkan
asupan cairan 3-4 liter/hari
Rasional: Mempertahankan keseimbangan cairan untuk homeostasis, juga dimaksudkan sebagai upaya membilas batu keluar - Awasi
tanda vital.
Rasional: Indikator hidrasi/volume sirkulasi dan kebutuhan intervensi - Timbang
berat badan setiap hari
Rasional: Peningkatan BB yang cepat mungkin berhubungan dengan retensi - Kolaborasi
pemeriksaan HB/Ht dan elektrolit
Rasional: Mengkaji hidrasi dan efektiviatas intervensi - Berikan
cairan infus sesuai program terapi
Rasional: Mempertahankan volume sirkulasi (bila asupan per oral tidak cukup) - Kolaborasi
pemberian diet sesuai keadaan klien
Rasional: Makanan mudah cerna menurunkan aktivitas saluran cerna, mengurangi iritasi dan membantu mempertahankan cairan dan keseimbangan nutrisi - Berikan
obat sesuai program terapi (antiemetik misalnya Proklorperasin/
Campazin).
Rasional: Antiemetik mungkin diperlukan untuk menurunkan mual/muntah - Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi berhubungan dengan kurang terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi, keterbatasan kognitif, kurang akurat/lengkapnya informasi yang ada.
- Intervensi:
- Tekankan
pentingnya memperta-hankan asupan hidrasi 3-4 liter/hari
Rasional: Pembilasan sistem ginjal menurunkan kesemapatan stasis ginjal dan pembentukan batu - Kaji ulang program diet sesuai indikasi.
- Diet rendah purin
- Diet rendah kalsium
- Diet rendah oksalat
- Diet rendah kalsium/fosfat
Rasional: Jenis diet yang diberikan disesuaikan dengan tipe batu yang ditemukan
- Diskusikan
program obat-obatan, hindari obat yang dijual bebas
Rasional: Obat-obatan yang diberikan bertujuan untuk mengoreksi asiditas atau alkalinitas urine tergantung penyebab dasar pembentukan batu - Jelaskan
tentang tanda/gejala yang memerlukan evaluasi medik (nyeri berulang,
hematuria, oliguria)
Rasional: Pengenalan dini tanda/gejala berulangnya pembentukan batu diperlukan untuk memperoleh intervensi yang cepat sebelum timbul komplikasi serius - Tunjukkan
perawatan yang tepat terhadap luka insisi dan kateter bila ada.
Rasional: Meningkatakan kemampuan rawat diri dan kemandirian
DAFTAR PUSTAKA
- Doenges at al (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Ed.3, EGC, Jakarta
- Price & Wilson (1995), Patofisologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed.4, EGC, Jakarta
- Purnomo, BB ( 2000), Dasar-dasar Urologi, Sagung Seto, Jakarta
- Soeparman & Waspadji (1990), Ilmu Penyakit Dalam, Jld.II, BP FKUI, Jakarta
Semoga ada manfaatnya....
Tidak ada komentar:
Posting Komentar